Categoría: Casos Clínicos y Experiencias Reales
Tiempo de lectura: 10 minutos
Nivel: Profesionales sanitarios
Resumen del Caso
Mujer de 58 años que presenta malestar general y náuseas interpretadas inicialmente como cuadro digestivo. La aplicación sistemática del protocolo de valoración y un alto índice de sospecha permitieron identificar un síndrome coronario agudo con presentación atípica, reduciendo significativamente el tiempo hasta la reperfusión.
Presentación Inicial
Datos de activación
- Hora de llamada: 14:32h
- Motivo: Mujer con malestar general y vómitos
- Prioridad inicial asignada: 2 (urgente, no emergencia)
Primera impresión al llegar (14:47h)
Paciente consciente, orientada, sentada en el sofá de su domicilio. Aspecto pálido, sudorosa. Refiere «encontrarse muy mal» desde hace aproximadamente 2 horas. Ha vomitado en tres ocasiones.
Familiar presente informa que la paciente estaba comiendo cuando comenzó a sentirse mal. Inicialmente pensaron en una intoxicación alimentaria.
Valoración Primaria (ABCDE)
A – Vía aérea
- Permeable
- Habla con frases completas aunque entrecortadas
- No signos de obstrucción
B – Respiración
- FR: 24 rpm
- SpO2: 94% basal
- Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado bilateral, crepitantes bibasales finos
- No trabajo respiratorio evidente
- Refiere «sensación de falta de aire»
C – Circulación
- FC: 102 lpm, pulso irregular
- TA: 95/60 mmHg
- Relleno capilar: 3 segundos
- Piel fría, pálida y diaforética
- No hemorragias externas
D – Neurológico
- GCS 15 (O4V5M6)
- Pupilas isocóricas y normorreactivas
- Glucemia capilar: 156 mg/dL
- No focalidad neurológica
E – Exposición
- Temperatura: 36.2°C
- No lesiones evidentes
- Ligera distensión abdominal
Anamnesis Dirigida
Enfermedad actual
La paciente describe el inicio como «una sensación rara en el estómago» que fue aumentando progresivamente. Niega dolor torácico típico, pero al interrogar específicamente refiere «presión» en la zona epigástrica que irradia hacia la mandíbula de forma intermitente.
Síntomas asociados:
- Náuseas y vómitos (x3)
- Sudoración profusa
- Sensación de muerte inminente
- Disnea de reposo
- Astenia intensa
Antecedentes relevantes
- Diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con metformina
- Hipertensión arterial tratada con enalapril
- Dislipemia sin tratamiento («no me gusta tomar muchas pastillas»)
- Menopausia a los 52 años
- Fumadora de 15 cigarrillos/día durante 30 años
- Madre fallecida por IAM a los 65 años
Medicación habitual
- Metformina 850 mg cada 12 horas
- Enalapril 10 mg cada 24 horas
- No alergias medicamentosas conocidas
Pruebas Complementarias en el Lugar
ECG de 12 derivaciones (realizado a las 14:52h)
Hallazgos:
- Ritmo: fibrilación auricular con respuesta ventricular a 100 lpm
- Elevación del ST de 2 mm en V1-V4
- Descenso especular del ST en II, III y aVF
- Ondas Q incipientes en V2-V3
Interpretación: IAMCEST anterior en evolución
Monitorización continua
- Extrasístoles ventriculares aisladas
- No episodios de taquicardia ventricular
Diagnóstico de Sospecha
Síndrome Coronario Agudo con Elevación del ST (IAMCEST) de localización anterior en paciente con presentación atípica asociada a:
- Sexo femenino
- Diabetes mellitus (neuropatía autonómica que enmascara el dolor)
- Múltiples factores de riesgo cardiovascular
Tratamiento Prehospitalario
Medidas generales (14:54h)
- Posición semisentada
- Oxigenoterapia con mascarilla al 35% (objetivo SpO2 94-98%)
- Monitorización continua: ECG, SpO2, TA cada 5 minutos
- Canalización de dos vías periféricas de grueso calibre (16G y 18G)
Tratamiento farmacológico
- AAS 300 mg masticado (no contraindicaciones)
- Clopidogrel 600 mg VO (carga)
- Heparina sódica 5.000 UI IV en bolo
- Morfina 3 mg IV (por disnea y malestar intenso)
- Metoclopramida 10 mg IV (por vómitos)
Comunicación con centro coordinador (14:58h)
Activación del Código Infarto. Transmisión del ECG al hospital de referencia.
Decisión conjunta: Traslado directo a sala de hemodinámica, bypass de urgencias.
Evolución Durante el Traslado
Incidencia (15:12h)
Durante el traslado, la paciente presenta episodio de taquicardia ventricular monomórfica sostenida con deterioro hemodinámico (TA 70/40 mmHg, pérdida de consciencia).
Actuación:
- Cardioversión sincronizada con 150J bifásico
- Recuperación de ritmo sinusal
- Amiodarona 300 mg IV en bolo
- Recuperación del nivel de consciencia en 30 segundos
Llegada al hospital (15:23h)
- Paciente estable
- Ritmo sinusal a 85 lpm
- TA 100/65 mmHg
- SpO2 97% con O2 al 35%
Tiempo puerta-balón conseguido: 28 minutos (desde llegada al hospital)
Desenlace
La coronariografía reveló oclusión del 100% de la arteria descendente anterior proximal. Se realizó angioplastia primaria con implante de stent farmacoactivo con éxito.
Evolución hospitalaria:
- Fracción de eyección post-procedimiento: 45%
- No nuevos episodios arrítmicos
- Inicio de rehabilitación cardíaca al 5º día
- Alta hospitalaria al 7º día
Puntos Clave para la Práctica
1. Las presentaciones atípicas son frecuentes
En mujeres, diabéticos y ancianos, el IAM puede manifestarse sin el dolor torácico clásico. Síntomas como disnea, náuseas, fatiga extrema o malestar epigástrico deben despertar sospecha.
2. El ECG precoz es determinante
Realizar un ECG de 12 derivaciones en los primeros 10 minutos del contacto con cualquier paciente con síntomas sugestivos es un estándar de calidad.
3. Los factores de riesgo suman
Esta paciente acumulaba: diabetes, hipertensión, dislipemia no tratada, tabaquismo activo, menopausia e historia familiar. La probabilidad pre-test era elevada.
4. La comunicación salva vidas
La activación precoz del Código Infarto y la coordinación con el hospital permitieron un tiempo de reperfusión óptimo.
5. Anticiparse a las complicaciones
Tener preparado el desfibrilador y conocer los algoritmos de arritmias malignas es imprescindible en el manejo del SCA.
Reflexión Final
Este caso ilustra la importancia de mantener un alto índice de sospecha y aplicar sistemáticamente los protocolos de valoración, independientemente del motivo de consulta inicial. La presentación atípica del infarto en mujeres sigue siendo una causa de retrasos diagnósticos y peores resultados.
La formación continua en reconocimiento de síntomas atípicos y la sensibilización sobre las diferencias de género en la enfermedad cardiovascular son fundamentales para mejorar los tiempos de atención y los resultados clínicos.
Preguntas para la Reflexión
- ¿Qué otros diagnósticos diferenciales deberían haberse considerado inicialmente?
- ¿Habría cambiado tu actuación si la paciente hubiera tenido 45 años?
- ¿Cómo influye la diabetes en la presentación clínica del SCA?
- ¿Qué indicadores de calidad se aplican al manejo del IAMCEST prehospitalario?
Caso clínico basado en situaciones reales con datos modificados para preservar la confidencialidad. Tiene fines exclusivamente educativos.